Sepse: příčiny, příznaky, diagnostika a léčebné metody.
Sepse je patologický proces, který je založen na reakci těla ve formě generalizovaného zánětu na infekci různé povahy. Při sepsi bakterie překonávají lidskou imunitní obranu a šíří se ze zdroje zánětu do celého těla. Lokální zánět, sepse, těžká sepse a septický šok jsou různé formy závažnosti zánětlivé reakce těla na infekční proces.
Skutečný výskyt sepse zůstává neznámý, ale vědci odhadují, že sepse je hlavní příčinou úmrtí u kriticky nemocných pacientů na celém světě. Podle výsledků velké evropské studie SOAP, která zahrnovala 3147 198 pacientů ze 37,4 evropských lékařských center, se sepse rozvinula u 14 % případů a nemocniční mortalita na ni se pohybovala od 41 % případů ve Švýcarsku do 24,1 % v Portugalsku. průměr 12 %. Údaje z další velké studie PROGRES (881 37 pacientů s těžkou sepsí v 49,6 zemích) ukázaly průměrnou nemocniční mortalitu XNUMX %.
Příčiny sepse
Původci sepse mohou být bakterie, viry nebo houby. Častěji je však sepse bakteriální povahy – způsobují ji stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, meningokoky, salmonely, Pseudomonas aeruginosa atd.
Ve většině případů je patologický proces způsoben oportunními mikroorganismy, které jsou přítomny na kůži, sliznicích dýchacího a trávicího traktu, močových cest a pohlavních orgánů. Někdy jsou během sepse izolovány 2-3 mikroorganismy najednou.
Příčinou sepse mohou být hnisavě-zánětlivá onemocnění kůže (abscesy, vředy, flegmóny), rozsáhlá poranění, popáleniny, infekční a zánětlivá onemocnění močového systému (pyelonefritida), břicha (například hnisavá-nekrotická destruktivní pankreatitida), těžká tonzilitida, hnisavý zánět středního ucha, zápal plic, infekce při porodu nebo potratu atd.
Možnost výskytu sepse závisí nejen na vlastnostech patogenu, ale také na stavu lidského imunitního systému – poruchy jeho fungování předurčují k šíření infekce. Příčinou těchto poruch mohou být vrozené vady imunitního systému, chronická infekční onemocnění (HIV, hnisavé procesy), endokrinní onemocnění (diabetes mellitus), rakovina, chronická intoxikace (alkoholismus, drogová závislost), pronikavé záření, užívání imunosupresiv (kortikosteroidy, cytostatika) atd.
Místo, kterým se patogen dostává do těla, se nazývá brána infekce.
Primární purulentně-zánětlivé ložisko může vzniknout přímo na vstupní bráně nebo ve vnitřních orgánech. Normálně imunitní buňky těla rychle vyčistí krev od cizích látek. Ale s oslabenou imunitou se infekční proces šíří a generalizuje a tvoří se sekundární septická ložiska. Bakterie, „cestující“ průtokem krve a lymfy, aktivně produkují toxiny, což vede k intoxikaci a může způsobit infekčně toxický (septický) šok.
V reakci na zavedení patogenu se produkují cytokiny – speciální proteinové molekuly, které plní ochranné funkce, nejprve na místní úrovni, a poté, co vstoupí do systémového krevního řečiště, pokračují v práci na úrovni celého organismu. Cytokiny jsou prozánětlivé a protizánětlivé. Na samém počátku infekčního procesu je jejich počet v rovnováze. Pokud regulační systémy těla nejsou schopny tuto rovnováhu udržet, pak se cytokiny hromadí v krevním řečišti v ultravysokých objemech, začnou dominovat jejich destruktivní, destruktivní účinky, které mají za následek poškození cévní stěny, syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) a dysfunkce více orgánů. V důsledku víceorgánové dysfunkce jater, ledvin a střev se objevují nové škodlivé faktory (laktát, močovina, bilirubin atd.), které zintenzivňují destruktivní procesy. Při syndromu diseminované intravaskulární koagulace se v mikrovaskulatuře tvoří mnohočetné krevní sraženiny v kombinaci s nesrážlivostí krve, což vede k mnohočetnému krvácení.
Klasifikace choroby
Podle umístění vstupní brány a primárního zaměření se sepse dělí na:
- perkutánní (perkutánní) – vzniká, když se patogen dostane do těla poškozenou kůží (rány, škrábance, vředy atd.);
- porodnicko-gynekologické – rozvíjí se po porodu a potratu;
- orální (odontogenní a tonsilogenní) – vzniká v důsledku primární infekce v dutině ústní;
- otorinogenní – vzniká v důsledku šíření infekce z ucha a/nebo nosu;
- pneumogenní – v přítomnosti infekčního ložiska v dolních cestách dýchacích;
- chirurgický;
- urologické;
- pupeční – vyvíjí se u novorozenců v důsledku pronikání infekčních agens do krve přes pupeční ránu;
- kryptogenní (idiopatická, esenciální, pravá) – sepse neznámého původu: primární ohnisko hnisavého zánětu není známo.
- fulminantní sepse,
- akutní sepse,
- subakutní sepse,
- chronická sepse (chroniosepse).
Podle klinických příznaků:
1. Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS) je systémová reakce organismu na účinky různých silných dráždivých látek (infekce, poranění, operace atd.) vyznačující se dvěma nebo více příznaky:
- tělesná teplota ≥ 38 °C nebo ≤ 36 °C;
- srdeční frekvence (HR) ≥ 90 tepů za minutu;
- dechová frekvence (RR) > 20 za minutu nebo hyperventilace (PaCO2 ≤ 32 mm Hg);
- krevní leukocyty > 12×109 / l nebo 4 %.
Podle typu a povahy patogenu:
- aerobní sepse,
- anaerobní sepse,
- smíšená sepse,
- plísňová sepse,
- virová sepse.
Klinické projevy sepse se mohou pohybovat od malých až po kritické. Při bleskově rychlém průběhu se patologický stav vyvíjí rychle – během pár hodin či dnů. Při akutní sepsi se symptomy vyvíjejí během několika dnů. Chroniosepse je charakterizována pomalým průběhem a přítomností jemných změn, které se tvoří měsíce. Rekurentní sepse se objevuje s epizodami exacerbací a útlumů.
Inkubační doba po identifikaci infekční brány nebo primárního ohniska se pohybuje od 1 do 3-5 dnů. Nástup sepse je obvykle akutní, i když někdy může být subakutní nebo pozvolný. Intoxikace se projevuje těžkou slabostí, adynamií, nechutenstvím, poruchou spánku, bolestí hlavy, poruchou vědomí, meningeálním syndromem (poškození membrán mozku a míchy), tachykardií, arteriální hypotenzí. Tělesná teplota zůstává vysoká, ráno a večer kolísá. Známky intoxikace jsou zvláště výrazné ve výši horečky. U třetiny pacientů se na kůži objeví hemoragická vyrážka.
Hlavními cílovými orgány pro sepsi jsou plíce, ledviny a gastrointestinální trakt.
Z dýchacího systému je pozorována dušnost a sípání v plicích. Při poruše funkce ledvin se množství vyloučené moči snižuje (oligurie), až se močení úplně zastaví (anurie), v moči se objeví stopy krve a hnisu. Dochází ke zhoršení funkce jater s rozvojem žloutenky a hepatitidy, zvětšuje se slezina. Poškození trávicího traktu se projevuje zažívacími potížemi, nechutenstvím, jazyk je suchý a povlečený, často jsou pozorovány přetrvávající septické průjmy, nevolnost a zvracení. Metastáza patogenu z primárního ložiska s tvorbou sekundárních ložisek infekce může vést k plicnímu infarktu, plicní gangréně, hnisavému zánětu pohrudnice, endokarditidě (poškození vnitřní výstelky srdce), zánětu srdečního svalu (myokarditidě), zánětu perikardiálního vaku (perikarditida), purulentní cystitida, mozkové abscesy a zánět mozkových blan (hnisavá meningitida), hnisavá artritida, flegmóna a abscesy ve svalech.
Nedostatečnost funkce jednoho orgánu trvající déle než den je provázena úmrtností až 35 %, při selhání dvou orgánů – 55 %, při nedostatečnosti funkce tří a více orgánů se úmrtnost zvyšuje na 85 %. % do čtvrtého dne.
Diagnóza sepse
Aby bylo možné stanovit diagnózu sepse, musí existovat zavedené nebo suspektní ložisko infekčního procesu a dva nebo více příznaků syndromu systémové zánětlivé odpovědi.
Provádí se kultivace krve, moči, mozkomíšního moku, sputa, hnisavého exsudátu z elementů vyrážky, abscesů, pleurálních punkcí, kloubů a dalších septických lézí. Kultury se provádějí vícekrát, aby se stanovila citlivost na maximální počet antibiotik. Používá se také průkaz antigenů v krvi metodou ELISA a stanovení genomu patogenu pomocí PCR.
Jedním z nejspecifičtějších a nejcitlivějších markerů bakteriální infekce je prokalcitoninový test. Prokalcitonin je jedním z hlavních markerů systémového zánětu způsobeného bakteriemi.
č. 1700 Značky zánětu
Synonyma: Krevní test na prokalcitonin; PCT. prokalcitonin; PCT. Stručná charakteristika stanovované látky Prokalcitonin Prokalcitonin je prohormon stolice.
