Pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurální dutině, které vede k částečnému nebo úplnému kolapsu plic. Pneumotorax se může vyvinout spontánně v důsledku zranění nebo lékařských zákroků. Diagnóza se stanoví na základě objektivního vyšetření a rentgenu hrudníku. Ve většině případů je nutná aspirace nebo drenáž pleurální dutiny.
Etiologie pneumotoraxu
Primární spontánní pneumotorax Vyskytuje se u lidí, kteří netrpí plicními chorobami, obvykle u vysokých hubených teenagerů a mužů ve věku 20–30 let. Předpokládá se, že je způsobena spontánní destrukcí subpleurálních apikálních váčků nebo bul v důsledku kouření nebo dědičnosti. Typicky se pneumotorax vyvíjí v klidu, v některých případech – se stresem spojeným s pokusem dosáhnout nebo natáhnout něco. Primární spontánní pneumotorax se může vyvinout také během potápění a létání ve velkých výškách.
Sekundární spontánní pneumotorax se vyskytuje u pacientů se základním plicním onemocněním. Nejčastěji je způsobena prasknutím puchýřů nebo bul u pacientů s těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je omezení proudění vzduchu způsobené zánětlivou reakcí na vdechované toxiny, nejčastěji cigarety. kouř. Méně časté důvody. Přečtěte si více 
(objem nuceného výdechu za 1 sekundu [FEV1] < 1 l) infekce způsobená Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiPneumonie způsobená Pneumocystis carinii Pneumocystis jirovecii je častou příčinou pneumonie u imunokompromitovaných pacientů, zejména u pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV) a užívajících systémové kortikosteroidy. Přečtěte si více 
související s infekcí HIV, cystickou fibrózou Cystická fibróza Cystická fibróza je dědičné onemocnění exokrinních žláz, projevující se především patologií gastrointestinálního traktu a dýchacího systému. Zvýšená viskozita. Přečtěte si více 
nebo jakékoli jiné primární onemocnění plicního parenchymu (viz tabulka). Sekundární spontánní pneumotorax je nebezpečnější než primární pneumotorax, protože pacienti s plicními chorobami mají sníženou plicní rezervu.
Menstruační pneumotoraxje vzácná forma sekundárního spontánního pneumotoraxu, který se rozvine do 48 hodin od začátku menstruace u premenopauzálních žen a někdy u žen po menopauze užívajících estrogeny. Příčinou je nitrohrudní endometrióza Endometrióza Při endometrióze se fungující endometriální buňky implantují do pánve mimo dutinu děložní. Příznaky závisí na umístění implantátů. Klasická triáda příznaků je: Přečtěte si více , pravděpodobně způsobená migrací endometria přes diafragmatické defekty nebo embolizací pánevních žil.
Iatrogenní pneumotorax způsobené lékařskými zákroky vč. aspirace transtorakální jehlou, punkce pleurální dutiny, instalace centrálního žilního katétru, umělá ventilace a kardiopulmonální resuscitace.
Patofyziologie pneumotoraxu
Normálně je tlak v pleurální dutině negativní (méně než atmosférický), díky čemuž se plíce roztahují, když se rozšiřuje hrudník. Při pneumotoraxu se vzduch dostává do pleurální dutiny poškozenou hrudní stěnou nebo přímo z plic. V důsledku toho se zvyšuje tlak v pleurální dutině, což vede ke snížení objemu plic.
Tenzní pneumotorax Pneumotorax (napětí) Tenzní pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurální dutině pod tlakem, stlačuje plíce a snižuje venózní odtok směrem k srdci. (Viz také Přehled hrudníku. Přečtěte si více způsobuje progresivní zvýšení tlaku v pleurální dutině do kladných hodnot v průběhu celého dýchacího cyklu, což vede ke kolapsu plic, posunu mediastina a poklesu žilního návratu. Vzduch nadále vstupuje do pleurální dutiny a hromadí se v ní. Pokud se neléčí, pokles venózního návratu během několika minut vede k systémové hypotenzi, zástavě dýchání a srdce (elektromechanické disociaci). Tenzní pneumotorax se typicky rozvíjí při mechanické ventilaci s pozitivním exspiračním tlakem (mechanická ventilace) Přehled mechanické ventilace Lze provádět následující mechanickou ventilaci: Neinvazivní, s použitím různých typů obličejových masek Invazivní, s použitím endotracheální intubace Správný výběr a použití Přečtěte si více, Kardiopulmonální resuscitace). Ve vzácných případech se jedná o komplikaci traumatického pneumotoraxu Pneumotorax (traumatický) Traumatický pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurální dutině, ke kterému dochází v důsledku traumatu a vede k částečnému nebo úplnému kolapsu plic. Mezi příznaky patří bolest v. Přečtěte si více, když rána hrudní stěny funguje jako jednocestný ventil, tzn. propouští vzduch do pleurální dutiny během nádechu, ale nevychází ven.
Příznaky a známky pneumotoraxu
Malý pneumotorax je obvykle asymptomatický. V ostatních případech se objevuje dušnost a pleuritická bolest. Dušnost se může vyvinout náhle nebo postupně v závislosti na rychlosti a velikosti pneumotoraxu. Bolest na hrudi může napodobovat perikarditidu Perikarditida Perikarditida je zánět osrdečníku, často s akumulací tekutiny v perikardiálním prostoru. Perikarditida může být způsobena různými příčinami (např. infekce, srdeční infarkt. Přečtěte si více 
, pneumonie Přehled pneumonie Pneumonie je akutní infekční zánět plic. Prvotní diagnóza je stanovena na základě rentgenu hrudníku a klinických studií. Příčiny, příznaky. Přečtěte si více , Pleurisy Virová pleurisy Virová pleurisy je virová infekce pohrudnice. Hlavní příčinou virové pleurisy je virus Coxsackie B. V některých případech způsobuje echovirus vzácné onemocnění tzv. Číst dále , plicní embolie Plicní embolie (PE) Plicní embolie je uzávěr plicních tepen krevními sraženinami jakéhokoli původu, které se nejčastěji tvoří ve velkých žilách nohou nebo pánve. Rizikové faktory pro plicní tromboembolii. Přečtěte si více 
, muskuloskeletální poranění (s ozářením do ramene) nebo patologický proces v dutině břišní (s ozářením do břicha). Bolest může také připomínat srdeční ischémii, ačkoli bolest srdeční ischémie není obvykle způsobena pleurisou.
Při fyzikálním vyšetření není na postižené straně žádný hlasový třes, bubínkový perkusní zvuk a snížené dýchání. Při velkém objemu vzduchu v pleurální dutině je pozorováno zvýšení postižené poloviny hrudníku a průdušnice se posune na opačnou stranu. Při tenzním pneumotoraxu je pozorována arteriální hypotenze.
Diagnostika pneumotoraxu
Diagnóza je suspektní u pacientů, kteří jsou stabilní, ale mají dušnost nebo pleuritickou bolest na hrudi, a je obvykle potvrzena rentgenem hrudníku ve vzpřímené poloze. Pneumotorax je indikován radiolucentní akumulací vzduchu a absencí plicního vzoru mezi zhroucenou plící nebo jejím lalokem a parietální vrstvou pleury. Při rozsáhlém pneumotoraxu dochází k deviaci trachey a posunu mediastina. Diagnózu lze také provést pomocí ultrazvuku u lůžka v nepřítomnosti základního plicního onemocnění.
Velikost pneumotoraxu je definována jako procento objemu poloviny hrudníku, kterou zabírá vzduch. Velikost pneumotoraxu se určuje jako podíl prostoru, který zabírá vzduch a vypočítává se podle vzorce: 1 – poměr šířky plic zvednuté na třetí mocninu a šířky poloviny hrudníku zvednuté na třetí mocninu. Napájení. Pokud je například šířka poloviny hrudníku 10 cm a šířka plic 5 cm, poměr se vypočítá jako 5 3 / 10 3 = 0,125. Velikost pneumotoraxu je tedy: 1–0,125 = 0,875 nebo 87,5 %. Přítomnost adhezí mezi plící a hrudní stěnou zabraňuje symetrickému kolapsu plic, což má za následek pneumotorax, který se jeví jako fragmentovaný a výpočty jsou nepřesné.
Zdravý rozum a preventivní opatření
Akutní hypotenze u mechanicky ventilovaného pacienta svědčí pro tenzní pneumotorax. Pokud dýchání slábne a ozve se tympanický perkusní zvuk, je nutné okamžitě zahájit léčbu bez potvrzení diagnózy pomocí radiografie.
Léčba pneumotoraxu
U tenzního pneumotoraxu – nouzové aspirace jehlou
Pozorování a následné radiologické vyšetření asymptomatického primárního spontánního pneumotoraxu bez ohledu na jeho velikost
Katétrová aspirace nebo ambulantní zařízení pro léčbu symptomatického primárního spontánního pneumotoraxu
U sekundárního a traumatického pneumotoraxu – instalace drenážní trubice
Léčba závisí na typu, velikosti a následcích pneumotoraxu.
Primární spontánní pneumotorax v nepřítomnosti respiračních nebo kardiálních příznaků lze bezpečně pozorovat bez léčby, pokud nedojde k negativní změně na opakovaných rentgenových snímcích pořízených o 4 hodiny později a pokud je pacient bez ohledu na velikost pneumotoraxu fyziologicky stabilní.
Symptomatický primární spontánní pneumotorax by měl být léčen katetrizační aspirací nebo ambulantními zařízeními (drenážní zařízení připojené k jednocestnému ventilu, se kterým může pacient chodit, jako je Heimlichův ventil). Alternativou je trubicová torakostomie s hospitalizací.
na aspirace katetru Intravenózní jehla malého kalibru (průměr 7 nebo 9 Fr) nebo pigtailový katétr se zavádí do pleurální dutiny v úrovni druhého mezižeberního prostoru podél střední klíční čáry. Katétr je připojen k třícestnému ventilu a injekční stříkačce. Vzduch z pleurální dutiny vstupuje do injekční stříkačky přes ventil a poté do okolního prostředí. Postup se opakuje, dokud se plíce nerozšíří nebo dokud nejsou odstraněny 4 litry vzduchu. Pokud se plíce roztáhne, lze katetr vyjmout nebo jej nechat připojený k jednocestné Heimlichově chlopni (umožňující pohyb pacienta) – v tomto případě není nutná hospitalizace. Pokud se plíce nerozšíří, použije se hrudní sonda a pacient je hospitalizován. U primárního spontánního pneumotoraxu lze umístit drenážní trubici spojenou s nádobou s vodou. Pacienti s primárním spontánním pneumotoraxem potřebují přestat kouřit Přestat kouřit Většina kuřáků chce přestat kouřit a pokusili se o to, ale nedosáhli požadovaného výsledku. Mezi účinné metody patří poradenství v oblasti odvykání kouření a užívání léků. Přečtěte si více.
Trubicová torakostomie Technika trubicové a katétrové torakostomie Chirurgická torakostomie je zavedení chirurgické trubice do pleurální dutiny k odstranění vzduchu nebo tekutiny z hrudníku. Pneumotorax je recidivující, obtížně léčitelný. Přečtěte si více pomocí drenáže malého průměru (
Tenzní pneumotorax Pneumotorax (napětí) Tenzní pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurální dutině pod tlakem, stlačuje plíce a snižuje venózní odtok směrem k srdci. (Viz také Přehled hrudníku. Přečtěte si více je nouzový stav. Diagnóza se provádí klinicky bez použití radiografie. Měla by být okamžitě ošetřena jehlovou torakostomií Jak provést jehlovou torakostomii Jehlová torakostomie, nazývaná také jehlová dekomprese, je zavedení jehly do pleurálního prostoru za účelem dekomprese tenzního pneumotoraxu. Jehlová torakostomie. Přečtěte si více , která zahrnuje zavedení jehly 14 nebo 16 gauge dostatečně hluboko, aby zcela pronikla hrudní stěnou katetrem skrz hrudní stěnu do 2. mezižeberního prostoru u střední klíční čáry. Zvuk unikajícího vzduchu pod vysokým tlakem potvrzuje diagnózu. Katétr může být ponechán otevřený nebo připojený k Heimlichově ventilu. Nouzová dekomprese by měla být dokončena umístěním hrudní trubice, po které je katétr odstraněn.
